近年来，随着医保报销比例不断提升、医保药品范围不断扩大、购药渠道日益多元化便民化，部分不法分子通过医保惠民政策借机谋利，衍生了一种新型诈骗方式---医保诈骗。这是一条由“职业开药人”、药贩子、药店、医疗机构勾连起来，通过“医保变现”、“高价回收”等方式侵蚀国家医保基金的“回流药”黑色产业链。

医保诈骗也称为医保骗保，是指行为人以非法占有为目的，采取欺骗手段，骗取国家医疗保障基金的犯罪案件。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，属于专款专用的专项资金，侵占医保基金，严重影响医疗保障制度可持续健康发展，损害其他参保人员切身利益，事关国家长治久安。
   医保诈骗的犯罪主体多元化，包括定点医疗机构及其工作人员、参保人员、医药公司代表、倒卖医保药品的“药贩子”以及国家工作人员等。其中，参保人员涉案占比超五成，部分案件涉及职业骗保团伙或药品生产企业。

在医保诈骗黑色产业链中，不同的角色可能会触犯不同的罪名。医保骗保行为人可能构成诈骗罪，如果是国家机关工作人员利用职务便利实施该行为，还可能构成贪污罪；明知是利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。

如何认定医保骗保犯罪

最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知：

第五条：定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

参考案例1：（2023）津刑终59号

2013年1月至2016年8月间，被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙作为天津某民营医院的实际控制人，组织、领导医院员工，通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡，长期实施骗取医保基金行为。在天津市滨海新区、静海区等地进行宣传，以持医保卡到医院看病可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金等为噱头，吸引大量城乡医保持卡人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保卡方式骗取医保基金。该医院人员通过以上方式骗取天津市医疗保障基金管理中心共计1亿余元。

刘某甲主要负责人事任免、虚假用药、病人筛选、财务审批、应付“医保检查”等工作，刘某乙主要负责药品采购、财务审批、虚假病历材料、应付“医保检查”等工作，刘某丙主要负责虚假宣传。

法院生效裁判认为，被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙以非法占有为目的，采用空刷医保卡的方式骗取医保基金1亿余元，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，依法以诈骗罪分别判处被告人刘某甲无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；判处被告人刘某乙有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元；判处被告人刘某丙有期徒刑十三年，并处罚金人民币四十万元；继续追缴并责令退赔天津市医疗保障基金管理中心人民币10281.784608万元。

参考案例2（最高人民法院发布人民法院依法严惩医保骗保犯罪典型案例）：

2018年1月，重庆某医院注册成立，2019年5月成为定点医疗机构，被告人杜某君系实际负责人，经营过程中，杜某君推行让病人低价或者免费住院治疗、向“大额病人”返利等做法，通过医生、医助等工作人员向病人宣传、病人“老带新”等方式，吸引大量中老年医保病人住院治疗，并采取先开住院证办理住院手续再开检查单，或者虽先开检查单但在检查结果出来之前便办理住院手续等方式，将有住院意愿的病人全部收治入院，提供吃药、雾化、输水等基础医疗服务，并大量开具高利润抗生素等药品。为了使上述人员符合住院要求和逃避查处，杜某君指使或者默许医生、医助与检验科医技人员互相配合，修改住院人员的血常规检验报告、DR检查报告等，并将住院期间产生的药费、检查费等通过医保报销，骗取国家医疗保障基金390余万元。

法院生效裁判认为，被告人杜某君作为定点医疗机构的实际控制人，指使工作人员弄虚作假，篡改医学检验数据，制作虚假病历，使不需要住院的患者入院治疗，骗取医保费用，数额特别巨大，其行为已构成诈骗罪。依法以诈骗罪判处被告人杜某君有期徒刑十二年，并处罚金人民币五十万元。

第六条：行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）重复享受医疗保障待遇；

（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为

需要注意的是：参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。

参考案例1：(2023)京0118刑初454号

被告人蒙某于2019年至2023年3月间，多次使用本人及李某、蒙某1、刘某的社会保障卡虚假就医、开出药品后低价出售给刘某1、李某1等人（均另案处理）。经鉴定，蒙某累计骗取医疗保障基金共计人民币92541元。蒙某已退缴全部赃款人民币92541元。

法院生效判决认为，被告人蒙某以非法占有为目的，使用本人及他人的社会保障卡虚假就医，购买药品后出售，骗取医疗保障基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪，依法应予惩处。鉴于被告人蒙某到案后如实供述自己的罪行，认罪认罚，积极退赃，依法对其从轻处罚并适用缓刑。据此，根据被告人蒙某犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对社会的危害程度，依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，第六十七条第三款，第四十五条，第七十二条第一款、第三款，第七十三条第二款、第三款，第五十二条，第五十三条，第六十四条，第六十一条以及《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条的规定，判决如下：

一、被告人蒙某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年七个月，缓刑二年，罚金人民币二万元（缓刑考验期限，从判决确定之日起计算；罚金限本判决生效后10日内缴纳）。

二、已追缴被告人蒙某赃款人民币九万二千五百四十一元，发还北京市医疗保障局。

参考案例2：(2021)京 0118 刑初 507 号

被告人白某于 2019 年1月至 2021 年 4 月期间多次使用董某、罗某的社会保障卡，在北京市昌平区十三陵温馨老年公寓中医门诊部虚假就医，购买药品，并将上述药品出售给赵某（另案处理）。经鉴定，白某累计骗取医疗保障基金共计人民币 65103 元被骗医保基金，现已全部追缴。

本院认为，被告人白某以非法占有为目的，采用虚构事实、隐瞒真相的方式骗取公私财物，数额较大，其行为已构成诈骗罪，依法应予惩处。鉴于被告人白某到案后能如实供述自己的罪行，退缴全部医保基金，且认罪认罚，依法对其从轻处罚。据此，根据被告人白某犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对社会的危害程度，依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第六十七条第三款、第四十五条、第四十七条、第五十二条、第五十三条、第六十四条、第六十一条及《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条的规定，判决如下：

一、被告人白某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，罚金人民币一万元（刑期从判决执行之日起计算，判决执行以前先行羁押一日折抵刑期一日，即自 2021年7月20日起至 2022 年10月19日止；罚金限本判决生效之日起 30 日内缴纳）。

二、已追缴被告人白某违法所得人民币六万五千一百零三元，发还北京市医疗保障局。

第七条：医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

第八条：以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。

盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。

第九条：明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。

综上所述，医保骗保不仅直接侵蚀公共财政资源，破坏医保制度的公平性和可持续性，更是触及法律红线，涉嫌构成刑事犯罪。任何组织或个人通过虚假就医、伪造票据、串通骗保等手段谋取不法利益，都将受到法律的严厉制裁。